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——日本天天“蒋”【3月2日（星期一）篇】
近年来，看病难、看病贵被视作压在中国民众身上的“三座大山”之一，是困扰中国民众的焦点问题。虽然医改推行近6年来，中国政府的医疗卫生支出每年增加超过20%，并初步建立起覆盖全民的医保制度，但老百姓看病贵的问题似乎并未有太大好转，原因何在？在我看来，还是源于医疗机构“以药养医”这种生存方式的问题。如果这一顽疾不得到彻底根除，恶劣的医患关系还将延续下去，医改也很难进行到底。
不得不说，“医药合一”在中医为主的国家有着强大的文化基因。传统的中医体系下，大夫身兼医师与药剂师两职，既看病也开药，逐渐形成了规则。而欧美国家以西医为主，医生开处方、药剂师配药品，“医药分业”已有700多年历史。所以，在看待中国“医药分离”蹒跚难行时，应该注意到这一文化因素。
而同样拥有中医传统的日本，如何破解“医药分离”困局，或许更具借鉴意义。从明治年间1874年颁布首次写入“医药分业”内容的《医制》，直至平成年间2007年医药分业率达到59.7%，日本用了上百年时间才基本完成“医药分离”的改革，其中的艰辛可想而知。
当时的《医制》第41条明确规定：“医生将处方交予患者收取相应的诊疗费、禁止医生买卖药品”；第43条规定“医生进行药品贩卖或通过与药店合作谋求私利将予以处罚”。每写至此，我都会有一番感慨的！
1889年日本明治政府又颁布了整合药物制度的《药品经营与药品使用规则》，正式确立了药剂师的名称，从职业分工上明确医生与药剂师各自职能。但规则没有禁止医生的配药行为，因此让他们打起了“擦边球”，依然向患者卖药。
药剂师与医生对这一模糊不清的规则都不满意，害怕利益受损，开始以行业协会的名义不断向政府强力施压。1911年，日本政府在第27次帝国会议上不得不表明，无意强制执行“医药分业”制度。本想“两边不得罪”地完成改革，最后却是落得“两头不讨好”，日本耗时近40年的首次“医药分离”改革宣告流产。
一晃40多年过去了。1951年，日本政府为了与西方国家“并轨”，再次下决心启动“医药分离”改革。经过4年多的激烈讨论与博弈，日本国会1955年通过了《医药分业法的部分修订案》，1956年开始正式实施“医药分业”制度。从表面上看，“医药分业”得以确立，但医生们早已留了“后门”。
参加专家委员会的医生及医院院长，利用各种方法影响着《医师法》的制定与修改，他们在第22条中为同行们再次保留了“某些情况”下配药的权力。这一规定使得“医药分业”有名无实。直至1991年，日本用了35年时间，医药分离率才达到12.8%。
眼看着改革又将失败，日本政府终于搞清楚了，这不是什么医德问题，而是触及利益集团比触及灵魂还难。再大的改革决心、再严的法律，医生及医疗机构一旦利益受损，就会找出各种漏洞，发动鱼死网破般的“进攻”。而完全离开他们，专业性很强的改革根本无法进行。
调整利益格局，让医生及医院收入不受影响甚至有所增长，才是扫清拦路虎的治本之道。日本政府首先大幅上调医生诊疗报酬。以初诊为例，1960年医生的诊疗报酬点数为18点（每点换算成符合时价的金额），而1990年后日本将其调整为210点，增加了12倍。这一调整大幅提高了医生收入，让他们有了符合自己技术能力及劳动强度的报酬，改革阻力大幅降低。
1975
至1984年，药费在日本医疗费用所占比率均在30%以上，1981年一度升至38.7%的最高点。而2002年这一比率已经降至18.9%，其中住院用药比率降到了医疗总费用的9.7%。也就是说，诊疗费用在整个医疗费用中占到8成以上，医生及医疗机构不靠卖药也能拿到大头。
为了去除药物差价对医疗机构的吸引力，1992年日本政府引入了新的药价管理方式。药价调查每两年实施一次，调查对象从所有的药品销售机构中抽取。政府会调查某个月销售的各类定价目录中的药品价格。根据调查数据确定出标准药价，然后将上下浮动率限定在一个合理范围内。这样既保持了药品市场的活力，又不会让药价飞上天。
此外，为了防止医生及医疗机构过多用药或用错药，日本推广“固定药店”的做法，鼓励患者尽量在一家平时利用最方便的药店固定买药，比如离住所及工作地点较近的药店。而药店的专业药剂师会给每位患者建立用药档案，并在配药时询问患者病情，详细记载开药医生的姓名及时间。一旦发现用药量异常，药剂师会仔细询问患者的检查数值及原因，不仅实现了对患者用药的系统管理，也是对医生及医疗机构的一种“变相监督”。
实际上，即使到现在日本从法律上对“医药分离”也规定得比较“暧昧”，但是相应的改革效果却基本达到。日本上百年的医药分离改革证明，有时候解决复杂问题或许需要最简单的方法。有效调整利益格局，比什么都重要。■
2015-03-03 18:39:03
